Ablehnungsgründe in der PKV: Warum lehnen Versicherer ab?

Fünf Therapiesitzungen damals, heute völlig symptomfrei. Aber keine PKV wollte sie aufnehmen.

Sie fragte mich verzweifelt, ob sie jemals eine Chance auf die private Krankenversicherung hätte. Ob diese drei Ablehnungen bedeuten würden, dass sie für immer ausgeschlossen sei.

Diese Situation erlebe ich fast wöchentlich. Menschen bewerben sich bei der PKV, ohne zu wissen, dass selbst kleine gesundheitliche Auffälligkeiten zur Ablehnung führen können. Die häufigste Ursache für Ablehnungen sind ernsthafte Vorerkrankungen. Aber es gibt noch viele weitere Gründe, warum eine PKV einen Antrag ablehnen darf.

Medizinische Ablehnungsgründe in der PKV

Die meisten Ablehnungen haben einen medizinischen Grund.

Private Krankenversicherungen müssen kalkulierbare Prämien auf Basis versicherungsmathematischer Risiken erheben. Schwere Vorerkrankungen erhöhen das Risiko überproportional, und selbst jahrelang zurückliegende Krankheiten können relevant sein, wenn weiterhin ein erhöhtes Risiko besteht.

Bevor es zur Ablehnung kommt, versuchen Versicherer meist, das Risiko über Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zu begrenzen. Ist das Krankheits- oder Kostenrisiko dennoch zu hoch, wird der Antrag abgelehnt.

Schwere Krebserkrankungen

Krebs, insbesondere metastasierender oder nicht ausgeheilter Krebs, gilt als unkalkulierbares Risiko. In der Regel wird ein PKV-Antrag abgelehnt, wenn beim Antragsteller eine akute oder nicht überwundene Krebserkrankung vorliegt. Die Gesundheitsrisiken und Behandlungskosten sind sehr hoch.

Später möglich? Nur wenn der Krebs vollständig ausgeheilt ist und über Jahre keine Rückfälle auftraten. Eine über 10 Jahre zurückliegende, erfolgreich behandelte Krebserkrankung ohne Folgen könnte mit Risikozuschlag versicherbar sein. Jede Entscheidung erfolgt jedoch individuell.

Schlaganfall

Ein erlittener Schlaganfall deutet auf ein sehr hohes Wiederholungs- und Folgerisiko hin. Seriöse PKV-Versicherer lehnen Anträge nach einem Schlaganfall grundsätzlich ab, da das Risiko als nicht tragbar gilt.

Ein regulärer PKV-Tarif bleibt meist versperrt. Im Basistarif besteht jedoch Kontrahierungszwang, wenn der Antragsteller keine GKV-Option hat. Ansonsten ist eine spätere Annahme unwahrscheinlich.

Schwere Herzkrankheiten

Herzinfarkt oder schwere Herzklappenfehler weisen auf ein dauerhaft erhöhtes Gesundheitsrisiko hin. Versicherer fürchten überdurchschnittlich hohe Kosten durch Folgeinfarkte, teure Therapien oder Herzoperationen. Daher führen schwere Herzleiden meist zur Ablehnung.

Jahre nach einem Herzinfarkt, mit ärztlichem Attest über Beschwerdefreiheit, könnte eine Aufnahme mit Risikozuschlag denkbar sein. Eine Garantie gibt es jedoch nicht.

Diabetes Typ 1

Insulinabhängiger Diabetes Typ 1 gilt als chronische Erkrankung mit hohem Komplikationsrisiko und kontinuierlichen Kosten für Medikamente und Kontrollen. Viele PKV-Unternehmen sehen darin ein nicht kalkulierbares Kostenrisiko und lehnen solche Anträge oft ab.

Eine spätere Annahme ist selten. Allenfalls bei exzellenter Einstellung über viele Jahre ohne Komplikationen könnte ein Versicherer mit Zuschlägen oder Ausschlüssen einwilligen. Für Beamte mit Diabetes Typ 1 gibt es die Öffnungsaktion: Hier müssen PKVen neue Beamte aufnehmen, maximal mit 30 Prozent Zuschlag.

AIDS und HIV

Eine HIV-Infektion, die bereits zum Ausbruch von AIDS geführt hat, verursacht dauerhaft hohe Behandlungskosten und birgt erhebliche Risiken. PKVen stufen AIDS als nicht versicherbares Risiko ein und lehnen den Antrag daher in der Regel ab.

Selbst bei stabiler Therapie bleibt HIV/AIDS eine chronische, kostenintensive Erkrankung. Eine normale Vollversicherung ist kaum erreichbar. Allenfalls der Basistarif müsste einen Unversicherten aufnehmen.

Neurodegenerative Erkrankungen

Alzheimer oder fortgeschrittenes Parkinson ziehen langfristig sehr hohe Kosten nach sich und verschlechtern sich meist im Verlauf. Für Versicherer stellen diese Erkrankungen ein untragbares Kostenrisiko dar, weshalb Anträge nahezu immer abgelehnt werden.

Diese Krankheiten sind irreversibel und verschlechtern sich typischerweise. Eine spätere gewöhnliche PKV-Aufnahme ist ausgeschlossen.

Multiple Sklerose

MS ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung mit unvorhersehbarem Verlauf. Schübe können zu dauerhaften Behinderungen führen, und die Therapien sind sehr teuer. PKV-Anträge mit diagnostizierter MS werden in der Regel abgelehnt, da das Kostenrisiko als zu hoch gilt.

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Selbst bei langer Remission gilt MS als unheilbar und jederzeit wieder aktivierbar. Eine spätere Annahme in einem normalen Tarif ist nahezu ausgeschlossen, außer gegebenenfalls als Beamter über Sonderregelungen.

Schwere Nieren- und Lungenerkrankungen

Chronisches Nierenversagen erfordert oft regelmäßige Dialyse oder sogar Transplantationen. Lungenfibrose oder Staublunge führen zu dauerhaften Funktionseinschränkungen und hohem Behandlungsaufwand. Die Versicherer sehen hier ein unkalkulierbares Dauerrisiko und lehnen entsprechende Anträge ab.

Sollte nach einer erfolgreichen Nierentransplantation langfristig Stabilität eintreten, könnte nach vielen gesunden Jahren ein Antrag geprüft werden. Realistisch bleibt aber nur der Basistarif.

Bluterkrankheit

Bei Hämophilie müssen teure Gerinnungsfaktoren regelmäßig verabreicht werden, und es besteht ein hohes Komplikationsrisiko. Die zu erwartenden Kosten sind extrem hoch, daher wird ein PKV-Antrag mit Hämophilie in der Regel abgelehnt.

Da Hämophilie angeboren und nicht heilbar ist, bleibt eine private Vollversicherung nahezu ausgeschlossen.

Schwere Essstörungen

Anorexie oder Bulimie können lebensbedrohlich sein und erfordern oft langwierige, kostenintensive Therapien. Zudem besteht Rückfallgefahr. PKV-Anträge bei aktiver Anorexie oder Bulimie werden fast immer abgelehnt.

Erst wenn die Essstörung nachweislich überwunden ist, über mehrere Jahre stabil ohne Rückfälle und normales Gewicht erreicht, könnte ein Versicherer zu besonderen Konditionen aufnehmen.

Suchtkrankheiten

Aktive Suchtleiden führen oft zu schweren gesundheitlichen Schäden und Folgeerkrankungen. Eine laufende Drogen- oder Alkoholsucht stellt für PKVen ein unkalkulierbares, hohes Risiko dar, weshalb solche Anträge grundsätzlich abgelehnt werden.

Wenn eine Sucht erfolgreich behandelt wurde und über viele Jahre Abstinenz besteht, könnte eine spätere Annahme mit strengen Auflagen möglich sein.

Schwere psychische Erkrankungen

Depression, bipolare Störung oder Angststörungen mit Therapie gelten als kritisches Risiko. Wer in der Vergangenheit psychotherapeutische Behandlung hatte, findet meist keine PKV-Aufnahme. Viele Versicherer lehnen solche Anträge ab, da Folgekosten befürchtet werden.

Einige Versicherer verlangen, dass seit mindestens fünf Jahren keine Behandlung oder Symptome mehr aufgetreten sind, um ohne Zuschlag zu versichern. Manche fragen sogar 10 Jahre ab.

Ich hatte letztes Jahr eine Kundin, die vor sieben Jahren wegen einer Anpassungsstörung nach einer Trennung fünf Monate in Therapie war. Seither keine Symptome mehr, beruflich erfolgreich, stabil verheiratet. Trotzdem lehnten drei Versicherer ab. Erst beim vierten Versicherer bekam sie eine Zusage mit 20 Prozent Risikozuschlag auf den Psycho-Bereich.

ADHS

ADHS gilt bei Erwachsenen als chronische Erkrankung, die häufig mit Medikation und erhöhtem Unfall- oder Verletzungsrisiko einhergeht. Viele Versicherer sehen ADHS-Patienten als problematisch an und lehnen Anträge häufig ab.

Je nach Schwere und Verlauf kann eine Annahme mit Risikozuschlag denkbar sein. Sonderfall Beamte: Wird der Antragsteller verbeamtet, greifen oft Ausnahmen durch die Öffnungsaktion, durch die er trotz ADHS in die PKV aufgenommen werden muss, meist mit begrenztem Zuschlag.

Laufende Behandlungen

Befindet sich der Antragsteller aktuell in ärztlicher Behandlung oder steht ein Eingriff bevor, ist für den Versicherer absehbar, dass kurzfristig hohe Kosten anfallen. Personen in laufender Therapie oder mit ärztlich angeratenen Behandlungen gelten als nicht versicherbar, bis die Maßnahme abgeschlossen und der Gesundheitszustand bewertet werden kann.

Sobald die akute Therapie erfolgreich beendet und der Gesundheitszustand stabil ist, kann ein neuer Antrag gestellt werden.

Laufende Zahnbehandlung

Wenn bei Antragstellung bereits eine Zahnbehandlung (z.B. wegen Parodontitis) angeraten oder im Gange ist, lehnt die PKV den Antrag in der Regel ab, zumindest bis die Behandlung abgeschlossen ist. Die Kosten für teuren Zahnersatz sollen nicht direkt auf den Versicherer übergehen.

Nach Abschluss der Zahnbehandlung kann der Antrag erneut gestellt werden. Oft vereinbaren Versicherer dann allerdings Leistungsausschlüsse für genau diese Zähne oder Wartezeiten.

Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft geht mit absehbaren hohen Kosten innerhalb kurzer Zeit einher. Viele PKV-Anbieter lehnen Anträge von Schwangeren ab oder stellen sie bis nach der Entbindung zurück. Besonders ab dem vierten Schwangerschaftsmonat ist eine private Neuversicherung erfahrungsgemäß schwierig.

Nach der Entbindung steht einer PKV-Aufnahme nichts Grundsätzliches mehr im Wege, sofern die Mutter gesund ist. Allerdings greift bei Neuabschlüssen eine Wartezeit von acht Monaten für Entbindungskosten.

Starkes Übergewicht

Adipositas führt statistisch zu erhöhtem Krankheitsrisiko und damit absehbar zu Mehrkosten. Die meisten PKVen lehnen bei Übergewicht jedoch nicht sofort ab, sondern verlangen zunächst Risikozuschläge. Extremes Übergewicht bildet eine Ausnahme: Überschreitet das Körpergewicht etwa 40 Prozent über Normalgewicht, wird der Antrag wahrscheinlich abgelehnt.

Liegt das Gewicht dauerhaft unter der kritischen Grenze durch Abnehmen, kann ein neuer Antrag angenommen werden, meist mit einem geringeren Zuschlag.

Formelle Ablehnungsgründe in der PKV

Hierbei handelt es sich um Gründe, die sich aus gesetzlichen Vorgaben oder den formalen Aufnahmerichtlinien der Versicherer ergeben, also nicht direkt aus dem Gesundheitszustand.

Versicherungspflicht in der GKV

In Deutschland gilt die Krankenversicherungspflicht. Wer als Angestellter unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze von 77.400 Euro jährlich verdient oder anderweitig pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, kann nicht legal in die PKV wechseln. Die PKV muss solche Anträge ablehnen, da eine Aufnahme gesetzlich unzulässig wäre.

Sobald die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, etwa Einkommen über der Pflichtgrenze, Wechsel in Selbstständigkeit oder Ende der Versicherungspflicht, steht der PKV-Wechsel offen.

Maximales Eintrittsalter überschritten

Viele PKV-Unternehmen haben interne Aufnahmerichtlinien bezüglich des Höchstalters. Beispielsweise nehmen einige Versicherer keine Neukunden über 55 Jahre mehr auf. Dies dient dem Schutz des Kollektivs, da sehr späte Eintritte mit hohem Krankheitsrisiko und ohne ausreichende Zeit zum Ansparen von Altersrückstellungen einhergehen.

Das Alter lässt sich nicht zurückdrehen. Eventuell findet sich ein anderer Versicherer mit höherer Altersgrenze oder Kulanz. In der Regel bleibt jedoch nur der Basistarif, denn dort besteht Annahmezwang auch im höheren Alter.

Unvollständige oder falsche Angaben im Antrag

Werden die Antragsformulare nicht korrekt und vollständig ausgefüllt, etwa wichtige Gesundheitsinformationen verschwiegen oder falsche Angaben gemacht, kann der Versicherer das Vertrauen verlieren. Noch vor Vertragsabschluss führt eine solche Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht oft zur Ablehnung des Antrags.

Wer versehentlich unvollständige Angaben gemacht hat, kann diese berichtigen und den Antrag erneut stellen. Wissentlich falsche Angaben hinterlassen jedoch einen Vertrauensschaden. Hier wird derselbe Versicherer den Antragsteller oft dauerhaft meiden.

Ich sage jedem meiner Kunden: Lügen lohnt sich nicht. Selbst wenn du durchkommst und der Vertrag zustande kommt, kann die PKV Jahre später noch kündigen oder vom Vertrag zurücktreten, wenn die Falschangabe auffliegt.

Sonstige Ablehnungsgründe in der PKV

Unter sonstige Gründe fallen Faktoren, die weder unmittelbar im Gesundheitszustand noch in den formalen Versicherungsregeln begründet sind. Es handelt sich um individuelle Risikoeinschätzungen der Versicherer.

Schlechte Bonität

Private Krankenversicherer prüfen teilweise die Kreditwürdigkeit des Antragstellers über SCHUFA oder Infoscore.

Wenn ein Kunde die Prämien nicht zahlen kann oder will, darf die PKV ihn trotzdem nicht einfach kündigen wegen der Versicherungspflicht. Ein zahlungsunfähiger Versicherter würde somit Kosten verursachen, die die Gemeinschaft belasten. Deshalb kann eine sehr schlechte Bonität zur Ablehnung führen, um die Versichertengemeinschaft zu schützen.

Der Antragsteller kann die SCHUFA-Einträge prüfen und bereinigen. Mit geklärter finanzieller Situation oder durch Vorlage von Sicherheiten sind viele Versicherer später doch zur Aufnahme bereit. Im Basistarif dürfte eine Ablehnung wegen Bonität nicht erfolgen.

Riskanter Beruf

Einige Berufe gelten bei PKVen als besonders unfall- oder krankheitsriskant.

Beispiele sind Kampfmittelräumdienst, Stuntleute oder Extrem- und Profisportler. Versicherer fürchten hier sehr hohe Leistungsfälle. Anträge von Personen in solchen Berufen können daher pauschal abgelehnt werden, unabhängig vom aktuellen Gesundheitszustand.

Wenn der Antragsteller einen weniger gefährlichen Beruf ergreift oder in Rente geht, entfällt der Ablehnungsgrund. Manche PKVen bieten auch Sonderkonditionen oder Gruppentarife für bestimmte Berufe an.

Besonderheiten und Ausnahmen: Wann darf die PKV einen Antrag nicht ablehnen?

Es gibt gesetzlich geregelte Ausnahmen vom Ablehnungsrecht der PKV. In bestimmten Fällen dürfen PKV-Unternehmen einen Antrag nicht ablehnen.

Basistarif

Seit 2009 müssen PKVen einen Basistarif anbieten, der in Leistung und Beitrag gedeckelt ist.

Alle ehemals Unversicherten, die der PKV zuzuordnen sind, etwa Selbstständige ohne Versicherung oder Beamte ohne Versicherung, dürfen im Basistarif nicht abgelehnt werden, unabhängig vom Gesundheitszustand. Hier besteht Kontrahierungszwang. Auch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind im Basistarif nicht zulässig.

Neugeborene

Kinder von PKV-Versicherten haben ein Anrecht auf Versicherung. Wird ein Neugeborenes innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt in der PKV der Eltern angemeldet, darf die Versicherung das Baby nicht ablehnen und auch keine Risikozuschläge oder Ausschlüsse verlangen.

Voraussetzung: Ein Elternteil muss mindestens drei Monate vor der Geburt voll privat versichert gewesen sein. Bei verspäteter Anmeldung entfällt dieses Privileg und es findet eine normale Risikoprüfung statt.

Beamtenöffnungsaktion

Für neu verbeamtete Personen mit Vorerkrankungen gibt es eine branchenweite Vereinbarung. Innerhalb von sechs Monaten nach Verbeamtung müssen PKVs den Beamten aufnehmen, selbst bei ernsthaften Vorerkrankungen, höchstens mit einem moderaten Zuschlag von maximal 30 Prozent.

Dadurch wird sichergestellt, dass Beamte mit Beihilfeanspruch nicht wegen Vorerkrankungen ohne Versicherungsschutz bleiben. So können auch Personen mit ADHS oder Diabetes mellitus eine PKV erhalten.

Vor einem Monat hatte ich einen 32-jährigen Referendar mit Diabetes Typ 1 in der Beratung. Jahrelang hatte er vergeblich versucht, in die PKV zu kommen. Als er verbeamtet wurde, griff die Öffnungsaktion. Er bekam einen Vertrag mit 30 Prozent Zuschlag auf den Diabetesbereich. Ohne die Verbeamtung wäre das nie möglich gewesen.

Fazit: „Eine Ablehnung ist kein lebenslanges PKV-Verbot, sondern oft nur eine Momentaufnahme deiner Gesundheit“

In den letzten Jahren habe ich hunderte PKV-Anträge begleitet. Die Ablehnungen gehören zum Geschäft dazu, aber sie treffen Menschen emotional hart. Niemand will hören, dass er aufgrund seiner Gesundheit nicht versicherbar ist.

Mein wichtigster Rat: Versuche niemals, Vorerkrankungen zu verschweigen. Das rächt sich immer. Selbst wenn der Vertrag zustande kommt, kann die PKV Jahre später noch kündigen oder vom Vertrag zurücktreten, wenn die Falschangabe auffliegt. Dann stehst du ohne Versicherung da und hast vielleicht sogar Betrugsvorwürfe am Hals.

Mache vor einem offiziellen Antrag eine anonyme Risikovoranfrage über einen spezialisierten Makler. Das kostet nichts und zeigt dir, welche Versicherer dich zu welchen Konditionen aufnehmen würden. Eine offizielle Ablehnung wird im Hinweise- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft gespeichert und kann dir bei anderen Versicherern schaden.

Wenn du abgelehnt wurdest, ist das kein lebenslanges PKV-Verbot. Durch Wechsel der Versicherungsgesellschaft, Besserung des Gesundheitszustands oder spezielle Tarife mit Zuschlägen oder Ausschlüssen lässt sich oft doch noch ein Weg in die PKV finden. Manchmal dauert es nur ein paar Jahre, bis sich deine Situation verbessert hat.

Und wenn alle Stricke reißen, bleibt immer noch der Basistarif. Der ist zwar nicht besonders attraktiv, aber er stellt sicher, dass niemand ohne Versicherungsschutz dasteht. Das ist das Sicherheitsnetz, das unser System bietet.

Die PKV ist nicht für jeden der richtige Weg. Aber wer die Ablehnungsgründe kennt und ehrlich mit seiner Gesundheit umgeht, hat eine gute Chance, den passenden Versicherungsschutz zu finden.