Ein Risikozuschlag in der privaten Krankenversicherung kann dich über die Jahre hinweg Zehntausende Euro kosten.
Bei 100 Euro Aufschlag pro Monat sind das 1.200 Euro im Jahr. Über 20 Jahre summiert sich das auf 24.000 Euro, und mit Beitragssteigerungen kann es deutlich mehr werden. Deshalb lohnt es sich, aktiv zu werden, wenn sich dein Gesundheitszustand verbessert hat.
Das deutsche Versicherungsrecht gibt dir einen klaren Anspruch: Wenn die Gründe für den Risikozuschlag weggefallen sind, muss dein Versicherer den Aufschlag reduzieren oder ganz streichen.
§41 des Versicherungsvertragsgesetzes regelt das eindeutig. Trotzdem verlangen die Versicherer überzeugende Nachweise, dass das ursprüngliche Risiko tatsächlich nicht mehr besteht. Viele geben bei der ersten Ablehnung auf, dabei haben sie gute Chancen, wenn sie den Prozess richtig angehen.
Was ist ein Risikozuschlag in der PKV?
Ein Risikozuschlag ist ein prozentualer Aufschlag auf deinen normalen PKV-Beitrag, den der Versicherer wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos verlangt. Wenn du bei Vertragsabschluss eine Vorerkrankung hattest, Übergewicht, erhöhte Blutwerte oder andere Risikofaktoren, kalkuliert die Versicherung damit, dass du künftig höhere Kosten verursachen wirst. Um dieses Mehrrisiko auszugleichen, zahlt du einen Aufschlag.
Die private Krankenversicherung funktioniert nach dem Äquivalenzprinzip. Anders als die gesetzliche Krankenkasse, wo alle denselben Beitrag nach Einkommen zahlen, richtet sich dein PKV-Beitrag nach deinem individuellen Risiko. Bist du jung, gesund und hast keine Vorerkrankungen, zahlst du weniger.
Hast du gesundheitliche Probleme, zahlst du mehr. Der Risikozuschlag soll dieses Ungleichgewicht ausgleichen.
Typische Risikozuschläge liegen zwischen 10 und 30 Prozent des Grundbeitrags. Bei einem Grundbeitrag von 400 Euro monatlich wären 20 Prozent Zuschlag 80 Euro zusätzlich, also 480 Euro insgesamt.
Theoretisch sind Zuschläge bis 100 Prozent möglich, also eine Verdoppelung des Beitrags, aber so hohe Aufschläge kommen selten vor. Meistens lehnt der Versicherer ab, bevor er solche Summen verlangt.
Rechtliche Grundlagen für Risikozuschläge
Die gesetzliche Grundlage für Risikozuschläge findet sich im Versicherungsvertragsgesetz.
Nach § 19 VVG darf der Versicherer bei Vertragsschluss Gesundheitsfragen stellen und aufgrund der Antworten einen Zuschlag verlangen oder bestimmte Leistungen ausschließen. Diese Risikoprüfung ist gesetzlich erlaubt und dient dazu, das Kollektiv der Versicherten vor zu hohen Kosten zu schützen.
Entscheidend für dich ist aber § 41 VVG. Dieser Paragraf regelt, was passiert, wenn sich das Risiko nachträglich ändert. Dort steht, dass du als Versicherungsnehmer eine Herabsetzung der Prämie verlangen kannst, wenn der Umstand, der zur Erhöhung geführt hat, nachträglich wegfällt oder an Bedeutung verliert.
Das bedeutet konkret: Wenn die ursprüngliche Krankheit oder das Risiko nicht mehr besteht, muss der Versicherer den Zuschlag anpassen oder streichen.
Diese Regelung ist halbzwingendes Recht nach § 42 VVG. Der Versicherer kann sie vertraglich nicht zu deinem Nachteil ausschließen. Du hast also einen rechtlich durchsetzbaren Anspruch darauf, dass dein Beitrag sinkt, wenn das Risiko wegfällt. Allerdings liegt die Beweislast bei dir. Du musst nachweisen, dass die gefahrerhöhenden Umstände tatsächlich nicht mehr vorliegen.
Die Rechtsprechung hat diese Grundsätze mehrfach bestätigt, aber auch präzisiert. Das Amtsgericht München entschied 2022, dass bessere Blutwerte allein nicht ausreichen, um einen Wegfall des Risikos zu beweisen. Der Kläger hatte wegen erhöhter Cholesterin- und Harnsäurewerte einen Zuschlag bekommen und legte einen aktuellen Laborbericht vor, der normale Werte zeigte. Das Gericht sah darin keinen ausreichenden Nachweis einer dauerhaften Verbesserung. Ein einzelner guter Befund reicht nicht aus, du brauchst einen nachhaltigen Nachweis über einen längeren Zeitraum.
Das OLG Karlsruhe urteilte 2011, dass der Versicherer seine eigenen statistischen Erfahrungswerte zur Risikobewertung heranziehen darf. Der Versicherte hatte argumentiert, seine Bandscheibenerkrankung sei ausgeheilt und beschwerdefrei.
Der Versicherer konterte, dass nach seinen Kalkulationsgrundlagen auch bei Beschwerdefreiheit ein erhöhtes Risiko bestehe, etwa durch altersbedingte Veränderungen. Das Gericht akzeptierte diese Argumentation. Der Versicherer muss seine Berechnungsgrundlagen zwar offenlegen, aber er darf konservativ kalkulieren. Die Beweislast liegt beim Kunden, nicht beim Versicherer.
Diese Urteile zeigen, dass du gute Chancen hast, deinen Zuschlag loszuwerden, wenn du das Risiko wirklich nicht mehr hast. Aber du musst es überzeugend nachweisen. Ein halbherziger Versuch mit unvollständigen Unterlagen wird scheitern.
Risikozuschlag in der PKV loswerden: Wie ist der Ablauf der Überprüfung durch die Versicherung?
Die Versicherung wird den Zuschlag nicht von sich aus streichen, nur weil ein paar Jahre vergangen sind. Du musst aktiv werden und den Prozess anstoßen.
Antrag auf Überprüfung stellen
Der erste Schritt liegt bei dir. Sobald du der Meinung bist, dass die Voraussetzungen erfüllt sind, stellst du einen schriftlichen Antrag auf Überprüfung beziehungsweise Herabsetzung des Risikozuschlags. Richte diesen Antrag an die Vertragsabteilung oder Leistungsabteilung deiner PKV.
In deinem Antrag benennst du konkret, welchen Zuschlag du überprüfen lassen willst.
Schreib nicht einfach „Ich will weniger zahlen“, sondern formuliere präzise: „Hiermit beantrage ich die Überprüfung des Risikozuschlags von 15 Prozent, der aufgrund meines Diabetes mellitus Typ 2 erhoben wurde.“
Begründe kurz, warum der Zuschlag aus deiner Sicht entfallen sollte: „Mein Gesundheitszustand hat sich wesentlich verbessert. Seit Oktober 2023 liegen meine Blutzuckerwerte im Normalbereich, und ich benötige keine Medikamente mehr. Diese Verbesserung ist anhaltend, wie die beiliegenden ärztlichen Unterlagen zeigen.“
Bitte um schriftliche Bestätigung des Antragseingangs oder schicke den Antrag per Einschreiben. Das Datum des Zugangs ist wichtig, denn ab diesem Zeitpunkt gilt die Beitragsreduzierung, wenn sie bewilligt wird. Liegt zwischen Antrag und Zusage ein halbes Jahr, bekommst du die zu viel gezahlten Beiträge dieser sechs Monate zurück.
Reaktion des Versicherers
Nachdem dein Antrag eingegangen ist, prüft die Versicherung den Vorgang. In vielen Fällen bekommst du zunächst ein Schreiben, das etwa so lautet: „Vielen Dank für Ihren Antrag auf Überprüfung des Risikozuschlags. Bitte reichen Sie zur Beurteilung aktuelle ärztliche Nachweise ein, aus denen eine dauerhafte Besserung hervorgeht.“
Manchmal fragen sie sehr gezielt nach bestimmten Dokumenten. Zum Beispiel: „Legen Sie uns einen aktuellen fachärztlichen Bericht über den Zustand der Wirbelsäule vor“ oder „Wir benötigen eine Stellungnahme Ihres Kardiologen zum aktuellen Blutdruckverlauf.“ Diese Rückmeldung ist normal. Der Versicherer will verständlicherweise Dokumente sehen.
Deine Aufgabe ist jetzt, zügig alle gewünschten Bescheinigungen zu besorgen. Scheue dich nicht, deinen Arzt anzusprechen und ihm zu erklären, wofür du die Unterlagen brauchst. Die meisten Mediziner kennen solche Versicherungsanfragen. Reagiere innerhalb der genannten Frist und liefere alles ab, was verlangt wird.
Wenn du etwas nicht rechtzeitig beschaffen kannst, informiere die Versicherung und bitte um Fristverlängerung. Zeig dich kooperativ und bemüht.
Medizinische Prüfung durch den Versicherer
Sobald deine Unterlagen komplett sind, geht der Fall intern meist an den Gesellschaftsarzt oder Risikoprüfer der PKV. Das ist ein Arzt oder ein Team, das für die Versicherung die Gesundheitsrisiken bewertet. Sie prüfen anhand deiner neuen Befunde, ob das ursprüngliche Risiko noch besteht oder nicht.
Versicherer nutzen oft tabellarische Richtwerte, Statistiken oder Software-Tools zur Risikobewertung. Die Allianz verwendet beispielsweise ein Tool namens Aktuarmed, das anhand von Diagnosedaten und interner Erfahrungsdatenbank einen angemessenen Zuschlag errechnet. Du bekommst von dieser internen Prüfung zunächst nichts mit.
Es kann vorkommen, dass die Versicherung zusätzliche Schritte verlangt. Mit deiner Schweigepflichtentbindung könnte der PKV-Arzt direkt bei deinem behandelnden Arzt nach Details fragen. In seltenen Fällen bittet die Versicherung dich, einen bestimmten Arzt aufzusuchen, der ein Gutachten erstellt, oder sie beauftragt einen medizinischen Dienst. Das ist eher die Ausnahme. In der Regel genügen die Unterlagen deines behandelnden Arztes.
Die Bearbeitung kann mehrere Monate dauern. Versicherungen prüfen solche Anträge gründlich und nicht unbedingt vorrangig. Hab Geduld, aber bleib am Ball. Wenn du länger als acht Wochen nichts hörst, kannst du ruhig freundlich nach dem Stand fragen.
Entscheidung der Versicherung
Schließlich teilt dir die Versicherung das Ergebnis der Prüfung mit. Es gibt drei mögliche Ergebnisse:
- Vollständige Aufhebung des Risikozuschlags: Im Idealfall erkennt der Versicherer an, dass kein Mehrrisiko mehr besteht, und streicht den Zuschlag komplett. Du erhältst einen Nachtrag zum Versicherungsschein, in dem der Zuschlag ab einem bestimmten Datum entfällt. Das bedeutet spürbar niedrigere Beiträge.
- Reduzierung des Risikozuschlags: Manchmal kommt als Kompromiss eine Senkung heraus. Die PKV gibt dann an: „Der Risikozuschlag wird von 20 Prozent auf 10 Prozent reduziert, da Risiko X weggefallen ist, Risiko Y jedoch fortbesteht.“ Das passiert insbesondere, wenn dein Antrag mehrere Diagnosen umfasste oder wenn der Versicherer teilweise überzeugt ist, teilweise aber vorsichtig bleibt. Lass dir genau erklären, für welche Aspekte der Zuschlag bestehen bleibt.
- Ablehnung des Antrags: Es kann vorkommen, dass die PKV keine Änderung vornimmt. Im Schreiben steht dann: „Nach Prüfung sehen wir uns nicht in der Lage, den Risikozuschlag zu reduzieren, da weiterhin ein erhöhtes Risiko besteht.“ Oft wird die Ablehnung begründet, manchmal jedoch recht knapp. Typische Begründungen sind: „Die vorgelegten Unterlagen belegen keine dauerhafte Risikominderung“ oder „Gemäß unserer Risikoeinschätzung ist die Erkrankung auch nach Behandlung latent vorhanden.“
Nachverhandlungen oder erneute Prüfung
Der Prozess muss nicht zwingend mit der ersten Entscheidung enden. Wenn die Versicherung nur teilweise entgegenkommt oder ablehnt, hast du die Möglichkeit, erneut in den Dialog zu gehen. Viele Experten raten sogar dazu, sich von einer ersten Ablehnung nicht abschrecken zu lassen.
Reagiere auf die Entscheidung, am besten schriftlich. Bedanke dich für die Prüfung, aber weise sachlich darauf hin, wenn du die Einschätzung nicht teilst. Falls bestimmte Punkte als weiterhin risikobehaftet genannt wurden, kannst du zusätzliche Nachweise nachreichen und höflich nachfragen, ob man diesen Aspekt nicht doch neu bewerten kann.
Aus eigener Erfahrung kann so ein Hin und Her mehrere Runden gehen, aber es lohnt sich oft (gerade) finanziell, dranzubleiben. Ein Fall mit einem Kunden zeigte erst kürzlich, dass nach beharrlichem Nachhaken über sieben Monate der Zuschlag von erst 183 Euro auf 134 Euro und schließlich auf 22 Euro im Monat reduziert werden konnte.
Umsetzung und Rückerstattung
Wurde eine Reduzierung bewilligt, stellt sich die Frage, ab wann diese gilt. Grundsätzlich gilt: Ab dem Zeitpunkt, zu dem dein Verlangen dem Versicherer zugegangen ist. Wenn dein Antrag am 15. März eingegangen ist und am 30. September positiv beschieden wird, muss die Beitragsreduzierung rückwirkend zum 15. März wirksam werden.
Du bekommst entweder zu viel gezahlte Beiträge erstattet oder mit künftigen Beiträgen verrechnet.
Achte darauf, dass im Schreiben der Versicherung der Zeitpunkt eindeutig genannt ist. Sollte die PKV das nicht rückwirkend gewähren wollen, kannst du auf § 41 VVG verweisen. Falls der Prozess sehr lange dauert, vergiss nicht: Du hast einen Anspruch auf Rückzahlung ab Antragstellung, auch wenn die Entscheidung erst Monate später fällt.
Voraussetzungen für die Reduzierung oder den Wegfall des Risikozuschlags
Damit dein Antrag Erfolg hat, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Die Versicherung will sehen, dass das erhöhte Risiko wirklich nicht mehr besteht.
Dauerhafte gesundheitliche Verbesserung
Die Verbesserung deines Gesundheitszustands muss stabil und anhaltend sein.
Eine einmalige Besserung oder Momentaufnahme reicht nicht. Versicherer und Gerichte wollen sehen, dass das erhöhte Risiko wirklich auf Dauer verschwunden ist.
Eine Faustregel: Mindestens sechs Monate, besser ein Jahr oder länger, beschwerdefrei sollten dokumentiert sein. Wenn du wegen Bluthochdruck einen Zuschlag hast, reicht es nicht, dass dein Blutdruck einmal beim Arzt okay war. Du solltest über einen längeren Zeitraum normale Werte ohne Medikamente nachweisen können.
Je länger der Zeitraum mit stabiler Gesundheit, desto überzeugender.
Wegfall des konkreten Risikos
Wichtig ist, dass genau der gefahrerhöhende Umstand, für den der Zuschlag ursprünglich erhoben wurde, weggefallen oder bedeutungslos geworden ist.
Schau in deine Versicherungsunterlagen, dort steht meist, wofür der Zuschlag erhoben wurde. Zum Beispiel „Zuschlag 20 Prozent aufgrund Diabetes“ oder allgemeiner „wegen Vorerkrankungen XYZ“.
Nur für diese Risiken gilt § 41 VVG. Hast du inzwischen andere gesundheitliche Probleme, die damals noch kein Thema waren, kann die Versicherung argumentieren, dass dein Gesamtrisiko gar nicht niedriger ist. Die PKV darf keine neuen Zuschläge für Krankheiten nach Vertragsbeginn erheben, aber sie kann die Absenkung verweigern, wenn ein neuer Risikoaspekt dazugekommen ist, der statistisch das alte Risiko ersetzt.
Deine Gesamtgesundheitslage sollte heute mindestens so gut sein wie die eines durchschnittlichen Versicherten ohne den früheren Risikofaktor. Idealerweise bist du sogar gesünder als bei Vertragsabschluss, weil das damalige Problem weg ist und nichts Vergleichbares hinzugekommen ist.
Keine laufende Behandlung und keine Symptome
Ein wichtiger Indikator für den Wegfall eines Risikos ist, dass du seit längerer Zeit nicht mehr in Behandlung dafür bist und beschwerdefrei lebst. Bist du seit mehreren Jahren ohne Therapie, Medikamente oder Arztbesuche bezüglich der betreffenden Diagnose, spricht das für eine ausgeheilte oder inaktive Erkrankung.
Oft fordern Versicherungen, dass seit mindestens zwei Jahren keine Behandlung mehr notwendig war. Die genaue Zeitspanne kann je nach Erkrankung variieren. Für psychische Erkrankungen sind häufig drei bis fünf Jahre Therapiepause üblich, je nach Schwere. Je riskanter die Krankheit einst war, desto länger sollte die Ruhephase sein.
Ärztlicher Nachweis der Genesung
Deine eigene Einschätzung „Mir geht’s wieder gut“ genügt nicht. Du brauchst belastbare medizinische Nachweise. Typischerweise musst du aktuelle Arztberichte, Laborwerte oder Atteste vorlegen, die die dauerhafte Besserung dokumentieren.
Der Arzt sollte möglichst explizit bestätigen, dass die frühere Erkrankung ausgeheilt ist oder dass zumindest kein erhöhtes Krankheitsrisiko mehr besteht. Eine ärztliche Stellungnahme sollte auf diesen Punkt eingehen: „Aus medizinischer Sicht besteht kein über das normale Maß hinausgehendes Risiko einer Erkrankung X mehr.“
Je klarer diese Aussage, desto besser stehen deine Chancen.
Gesundheitsprüfung, Fristen und Mitwirkungspflichten
Bei der Überprüfung deines Risikozuschlags tauchen oft Fragen auf: Muss ich eine neue Gesundheitsprüfung über mich ergehen lassen? Gibt es Fristen? Welche Pflichten habe ich?
Erneute Gesundheitsprüfung
Viele haben Sorge, dass die Versicherung bei der Überprüfung den gesamten Vertrag nochmals unter die Lupe nimmt. Die gute Nachricht: Neue Krankheiten oder Risiken, die nach Vertragsabschluss aufgetreten sind, dürfen nicht zu einem neuen Zuschlag führen. Die PKV kann deinen Vertrag nicht plötzlich teurer machen, nur weil du inzwischen etwas anderes hast.
Eine vollständige neue Gesundheitsprüfung im Sinne eines neuen Antrags gibt es also nicht. Allerdings prüft der Versicherer die konkreten Umstände deines Antrags. Es findet eine gezielte Gesundheitsprüfung bezogen auf die fragliche Diagnose statt. Sie wollen aktuelle Befunde, eventuell Atteste vom Facharzt, aber eben fokussiert auf die Frage, ob dieses spezielle Risiko noch besteht.
Fristen für den Antrag
Gesetzlich gibt es keine starren Fristen, wann du eine Herabsetzung verlangen darfst oder wie oft. Du kannst den Antrag jederzeit stellen, sobald du meinst, dass die Voraussetzungen erfüllt sind. Zu früh zu beantragen kann ineffektiv sein. Wenn erst zwei Monate seit Ende der Behandlung vergangen sind, wird die PKV skeptisch sein.
Warte lieber ein paar extra Monate, um einen überzeugenden Zeitraum der Beschwerdefreiheit vorweisen zu können. Aber zu spät solltest du auch nicht dran sein. Jeder weitere Monat mit Zuschlag kostet Geld, das du hättest sparen können. Wiederholen kannst du den Antrag im Prinzip auch später nochmal, falls er zunächst abgelehnt wurde.
Wirkungstermin: An wann wird der Risikozuschlag reduziert?
Die Prämienreduzierung wirkt ab Eingang deines Antrags.
Deshalb ist es wichtig, das Datum nachweisbar zu haben. Sollte die Versicherung trödeln, hast du zumindest ab Antragstellung den Anspruch. Wenn du am 1. Januar 2025 beantragst, die Versicherung aber erst am 1. Januar 2027 zustimmt und rückwirkend zahlt, musst du dir keine Sorgen um Verjährung machen, solange die Entscheidung zeitnah fällt.
War dein Risiko eigentlich schon vor Jahren weg, aber du hast nie beantragt, kannst du nicht rückwirkend für die ganze Zeit Geld zurückverlangen. Du bekommst frühestens ab deinem Antrag eine Anpassung. Kümmere dich möglichst zeitnah darum, sobald du ein gutes Gesundheits-Zeitfenster erreicht hast.
Mitwirkungspflichten: Was musst du als Versicherter tun?
Bei einem Antrag auf Zuschlagsentfall bist du derjenige, der etwas will. Du musst an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken. Du bist verpflichtet, wahrheitsgemäße und vollständige Angaben zu machen und erforderliche ärztliche Untersuchungen oder Informationsbeschaffungen nicht zu vereiteln.
Wenn du die verlangten Atteste nicht einreichst oder einen Termin beim Gutachter verweigerst, kann die Versicherung den Antrag ablehnen, weil du nicht mitwirkst. Arbeite konstruktiv mit der Versicherung zusammen. Im Idealfall wollt ihr beide das Gleiche: du weniger zahlen, sie kein unnötiges Risiko versichern.
Risikozuschlag loswerden: Beispiele aus der Praxis
Nicht jeder Risikozuschlag ist gleich, und die Erfolgsaussichten können je nach Art der Vorerkrankung unterschiedlich sein. Schauen wir uns typische Fälle an, in denen Versicherte Zuschläge auferlegt bekommen haben und was sie tun konnten, um sie wieder loszuwerden.
Beispiel 1: Heuschnupfen-Zuschlag erfolgreich gestrichen
Herr M. hatte seit Vertragsbeginn einen 10-Prozent-Zuschlag wegen Heuschnupfen. Er unterzog sich einer Hyposensibilisierung und war danach über zwei Jahre beschwerdefrei, kein Heuschnupfen mehr, keine Medikamente. Sein HNO-Arzt bescheinigte ihm schriftlich, dass die Pollenallergie vollständig ausgeheilt sei.
Herr M. stellte bei seiner PKV einen Antrag auf Wegfall des Zuschlags und legte das Attest bei. Die Versicherung hob den Zuschlag auf. Herr M. zahlt nun 10 Prozent weniger Beitrag. Allergien sind ein klassischer Fall, wo Versicherer kulant sein können, da nach einer erfolgreichen Therapie wirklich kein Mehrkostenrisiko mehr besteht.
Beispiel 2: Risikozuschlag wegen Übergewichts reduziert
Frau S. hatte bei Abschluss einen BMI von 33 und bekam daher einen 15-Prozent-Zuschlag.
In den folgenden zwei Jahren schaffte sie es, rund 20 Kilo abzunehmen, BMI jetzt 27. Sie hielt dieses Gewicht weitere 12 Monate stabil. Ihr Hausarzt dokumentierte den Gewichtsverlauf und bescheinigte: „Frau S. hat Normalwerte bei Blutdruck und Blutfetten, das frühere Übergewicht besteht nicht mehr.“
Frau S. beantragte die Überprüfung des Zuschlags. Die PKV war überzeugt vom neuen Gesundheitsprofil und senkte den Zuschlag von 15 Prozent auf 0 Prozent, also strich ihn komplett.
Beispiel 3: Psychische Vorerkrankung, Zuschlag teilweise reduziert
Herr B. litt vor Jahren an einer Depression und war in Therapie. Die PKV nahm ihn nur mit 30-Prozent-Zuschlag auf, knüpfte aber mündlich daran: „Wenn Sie drei Jahre therapiefrei und gesund bleiben, können wir den Zuschlag prüfen.“ Herr B. war nun vier Jahre ohne Rückfall, arbeitet voll, keine Medikamente mehr.
Er holte sich von seiner ehemaligen Psychotherapeutin einen Bericht, dass die Episode abgeschlossen und die Prognose gut ist. Die Versicherung lehnte seinen Antrag zunächst ab mit Verweis auf ein „generell erhöhtes Rückfallrisiko“. Herr B. gab nicht auf. Er verwies auf die ursprüngliche Zusage und reichte ein zusätzliches psychiatrisches Gutachten ein, das ihm eine deutlich unterdurchschnittliche Rückfallwahrscheinlichkeit attestierte.
Nach zähen Verhandlungen erklärte sich die PKV bereit, den Zuschlag um die Hälfte zu reduzieren, von 30 Prozent auf 15 Prozent, mit Aussicht auf erneute Prüfung in zwei Jahren. Bei psychischen Leiden sind Versicherer sehr vorsichtig. Es kann länger dauern, bis sie wirklich Entwarnung geben.
Beispiel 4: Versicherung lehnt mangels Beweisen ab
Herr K. hatte einen Zuschlag von 77,19 Euro seit 1988 wegen Stoffwechselerkrankungen. Über die Jahrzehnte verbesserte sich sein Gesundheitszustand. 2022 legte er aktuelle Laborwerte vor, die alle im Normalbereich lagen, und behauptete, es bestehe weder derzeit noch künftig ein erhöhtes Risiko. Die PKV weigerte sich, etwas zu ändern.
Herr K. klagte und verlor den Prozess vor dem Amtsgericht München. Ein einzelner guter Laborbericht genügte nicht, um den vollständigen Wegfall eines langjährigen Risikos zu beweisen. Er hätte eine anhaltende Verbesserung fundierter belegen müssen, zum Beispiel mit einer Reihe von Laborwerten über einen längeren Zeitraum und einer klaren ärztlichen Stellungnahme.
Die Lehre aus diesem Fall: Sorgfältige Beweisführung ist das A und O. Lieber mehr Nachweise liefern als zu wenige.
Tipps zur Vorbereitung deines Antrags auf Reduzierung deines Risikozuschlags
Bevor du den Antrag stellst, solltest du einige Vorbereitungen treffen. Mit einem gut vorbereiteten Antrag erhöhst du die Chancen, dass die Bearbeitung schnell geht und positiv ausfällt.
Schau in deine Vertragsunterlagen
Finde heraus, genau wofür der Risikozuschlag erhoben wird. Oft steht im Versicherungsschein oder Nachtrag eine Formulierung wie „Risikozuschlag in Höhe von X Prozent wegen Diagnose Z“. Notiere dir diese Diagnosen oder Stichworte. Wenn es unklar ist, frag schriftlich bei deiner PKV nach, wofür genau der Zuschlag vereinbart wurde.
Es könnte sein, dass dein Zuschlag nicht nur wegen einer, sondern mehrerer Vorerkrankungen erhoben wurde. Dann musst du alle adressieren, sonst sagt die Versicherung später: „Schön, dass A weg ist, aber B besteht ja noch.“
Timing: Den richtigen Moment abwarten
Dein Gesundheitszustand sollte stabil genug sein. Warte lieber ein paar Monate länger, wenn du dann aussagekräftigere Befunde hast. Wenn gerade erst eine Behandlung endete, solltest du eine Bewährungszeit abwarten. Viele Ärzte empfehlen, bei Krebs fünf Jahre, bei Depression mindestens zwei bis drei Jahre, bevor man von Dauerheilung spricht.
Leg dir einen Zeitplan zurecht: Im nächsten halben Jahr lasse ich alle zwei Monate die Werte kontrollieren, und wenn die bis Juni okay bleiben, stelle ich im Juli den Antrag. Planung hilft, nichts zu überstürzen.
Ärzte einbinden
Sprich mit dem Arzt oder den Ärzten, die deine relevante Vorerkrankung behandelt haben. Erkläre, dass du einen Zuschlag in der PKV hast und diesen loswerden willst, weil es dir besser geht. Frage den Arzt, ob er deine Einschätzung teilt, dass keine erhöhte Gesundheitsgefahr mehr vorliegt.
Wenn ja, bitte ihn, das in einem schriftlichen Bericht oder Attest zu formulieren. Der Bericht sollte aktuell sein und möglichst konkret auf die Prognose eingehen. Zum Beispiel: „Frau X hatte im Jahr 2020 Diagnose Y. Seit 2022 ist sie symptomfrei. Die letzte Untersuchung am 15. Januar 2025 ergab unauffällige Befunde. Aus fachärztlicher Sicht ist die Erkrankung ausgeheilt, ein Rezidiv ist unwahrscheinlich.“
Alle relevanten Unterlagen zusammentragen
Mache eine Mappe mit allen wichtigen Nachweisen: Arztbriefe von früher, aktuelle Befunde, Laborergebnisse, Atteste der Ärzte, Verlaufsdokumentation. Achte darauf, dass Namen, Daten und Inhalte stimmen. Sortiere die Dokumente chronologisch oder thematisch, sodass ein Sachbearbeiter sich schnell zurechtfindet.
Den Antrag formulieren
In deinem Anschreiben sollte stehen:
- Wer du bist, Versicherungsnummer, was du möchtest
- Worauf du dich berufst: § 41 VVG
- Kurze Gesundheitszusammenfassung: wie es zur Besserung kam
- Referenz auf Beilagen
- Höfliche Bitte um Bestätigung
Halte den Ton freundlich, aber bestimmt. Du bittest nicht um Gnade, sondern machst einen rechtlich gedeckten Anspruch geltend. Vermeide Aggressivität oder Drohungen, bleib sachlich.
Wichtige Dokumente, Atteste und Nachweise
Dokumentation ist dein bester Freund, wenn es darum geht, den Wegfall eines Risikos zu beweisen. Hier eine Liste nützlicher Unterlagen, die das Risiko relativieren können.
Ärztliches Attest
Das wichtigste Dokument ist eine klare Aussage eines Arztes, idealerweise eines Facharztes für die betreffende Erkrankung, dass das ursprüngliche Risiko nicht mehr besteht. Was sollte drinstehen?
- Kurze Anamnese: Wann war die Diagnose, welche Behandlung wurde gemacht
- Aktueller Status: Seit wann beschwerdefrei, welche aktuellen Untersuchungen zeigen Normalbefund
- Beurteilung: „Aus meiner Sicht ist die Krankheit ausgeheilt“
- Prognose: „Ein Wiederauftreten ist unwahrscheinlich“
Ein solches Attest ist extrem wertvoll, denn Versicherungen müssen medizinische Einschätzungen ernst nehmen.
Aktuelle Laborwerte
Bei vielen Krankheiten sind Laborbefunde der greifbarste Nachweis. Hast du einen Zuschlag wegen erhöhter Cholesterinwerte, dann lege am besten eine Serie von Laborberichten vor, die zeigen, dass dein Cholesterin über zwölf Monate im Normalbereich war. Nicht nur einen einzelnen Wert schicken, sondern mindestens zwei bis drei Messungen über die Zeit. So untermauerst du, dass es kein Zufallstreffer war.
Bildgebende Befunde
Bei orthopädischen Sachen können Bildgebungsergebnisse helfen. Aktuelles MRT der Wirbelsäule ohne pathologischen Befund, wenn es um Bandscheiben geht. Oder ein Belastungs-EKG beim Herz. Wichtig ist, dass der Befund zeigt: keine Auffälligkeiten oder zumindest deutliche Besserung seit früher.
Verlaufsdokumentation
Falls du über längere Zeit in Kontrolle warst, besorg dir vom Arzt eine Zusammenfassung des Verlaufs. Oft steht in Arztbriefen am Ende etwas wie: „Empfehlung: Kontrolle in sechs Monaten. Bislang stabile Remission.“ Solche Sätze zeigen, dass über längere Zeit alles okay war.
Nachweis über Therapieende
Wenn du eine bestimmte Therapie hattest, kannst du auch den Abschlussbericht davon beilegen, insbesondere wenn er eine positive Abschlussbewertung enthält. Zum Beispiel: „Patient hat die Rehabilitation erfolgreich abgeschlossen, Leistungsfähigkeit wiederhergestellt.“
Bescheinigung über Medikamentenfreiheit
Falls du früher Dauermedikamente brauchtest und jetzt nicht mehr, bitte deinen Arzt, das zu erwähnen. Medikamente abzusetzen ohne Verschlechterung ist ein starkes Indiz, dass die Erkrankung weg oder unter Kontrolle ist.
Beschwerdewege und Tarifwechsel als Alternativen bei einer Absage durch deine PKV
Trotz aller Mühe kann es passieren, dass die Versicherung deinen Antrag ablehnt oder nur teilweise entgegenkommt und stur bleibt. Eine Ablehnung ist nicht unbedingt das Ende der Fahnenstange.
Interne Beschwerde
Zunächst kannst du versuchen, den Vorgang innerhalb des Versicherungsunternehmens auf höherer Ebene zu bringen. Jede Versicherung hat Beschwerde- oder Kundenservice-Stellen. Schreibe höflich, aber deutlich, dass du mit der Entscheidung nicht einverstanden bist und eine erneute Prüfung verlangst. Manchmal hilft es, das Schreiben an den Vorstand oder die Abteilungsleitung zu richten.
Ombudsmann Private Krankenversicherung
Es gibt für die PKV einen brancheninternen Ombudsmann, eine Schlichtungsstelle, die kostenlos und neutral Streitfälle zwischen Kunden und Versicherern begutachtet. Du kannst dich schriftlich an den Versicherungsombudsmann wenden. Schilder deinen Fall, lege alle relevanten Unterlagen und Korrespondenz bei und formuliere klar, was du forderst.
Der Ombudsmann prüft und gibt eine Empfehlung ab. Bei Streitwerten bis 10.000 Euro ist sein Schiedsspruch für die Versicherung bindend, wenn du ihn akzeptierst. In vielen Fällen lenken Versicherungen spätestens beim Ombudsmann ein.
Gang vor Gericht
Wenn du absolut überzeugt bist, dass du im Recht bist, und die Versicherung trotzdem ablehnt, bleibt am Ende nur der Weg zu den Gerichten. Zuständig sind die Zivilgerichte. Du würdest vor dem Amts- oder Landgericht klagen auf Vertragsanpassung gemäß § 41 VVG.
Das empfiehlt sich wirklich nur, wenn es um viel Geld geht. Klagen kostet Zeit, Nerven und im Zweifel Geld. Sollte es dazu kommen, ist ein Fachanwalt für Versicherungsrecht Pflicht. Manchmal genügt auch die Androhung einer Klage.
Tarifwechsel innerhalb deiner Versicherung
Nehmen wir an, die PKV bleibt dabei: Das Risiko sei nicht weg, der Zuschlag bleibt. Dann könntest du überlegen, innerhalb deiner aktuellen Versicherung den Tarif zu wechseln. Nach § 204 VVG hast du das Recht, in jeden gleichartigen Tarif deines Versicherers zu wechseln, ohne erneute Gesundheitsprüfung.
Deine bestehenden Konditionen werden mitgenommen, auch der Risikozuschlag, aber es kommt kein neuer Zuschlag hinzu. Wenn du in einen günstigeren Tarif wechselst, dann bemisst sich der Zuschlag prozentual vom neuen, niedrigeren Beitrag. Bei einem Grundbeitrag von 400 Euro und 20-Prozent-Zuschlag wären das 80 Euro zusätzlich. Wechselst du in einen Tarif mit 300 Euro Grundbeitrag, wären 20 Prozent nur noch 60 Euro, du sparst 20 Euro monatlich.
Wechsel in den Basistarif
Angenommen, alle Stricke reißen. Dann gibt es noch die Ultima Ratio innerhalb der PKV: den Basistarif. Diese Tarife wurden geschaffen, um einen bezahlbaren Schutz zu bieten, wenn man sich den normalen PKV-Beitrag nicht mehr leisten kann. Im Basistarif gibt es keine Risikozuschläge, alle zahlen denselben Betrag bis zur Höchstgrenze.
Wenn dein aktueller Beitrag mit Zuschlag über dem Basistarif liegt und du partout keine Reduktion bekommst, könntest du erwägen, in den Basistarif zu wechseln. Aber der Basistarif hat deutlich eingeschränkte Leistungen und ist oft teuer. Das ist wirklich nur im Notfall eine Option.
Fazit: „Ein Risikozuschlag ist kein Dauerzustand, du kannst ihn loswerden“
Risikozuschläge in der privaten Krankenversicherung kosten dich über die Jahre Tausende Euro. Aber du musst nicht hilflos zusehen, wie dieser Aufschlag deinen Beitrag Jahr für Jahr erhöht. Das deutsche Versicherungsrecht gibt dir mit § 41 VVG einen klaren Anspruch: Wenn die Gründe für den Risikozuschlag weggefallen sind, muss dein Versicherer den Aufschlag reduzieren oder ganz streichen.
Die Praxis zeigt, dass viele Versicherte erfolgreich ihre Risikozuschläge loswerden, wenn sie systematisch vorgehen. Du brauchst drei Dinge: überzeugende medizinische Nachweise, Geduld im Prozess und Hartnäckigkeit bei Ablehnungen. Halbherzige Versuche scheitern, aber wer gut vorbereitet ist und dranbeibt, hat gute Chancen.
Die Beispiele aus der Praxis zeigen, dass ausgeheilte Allergien, Gewichtsnormalisierungen und überwundene Krankheiten regelmäßig zur Streichung von Zuschlägen führen. Selbst bei chronischen Erkrankungen oder psychischen Vorerkrankungen sind zumindest Reduzierungen möglich, wenn du lange genug beschwerdefrei bist. Nur bei Versicherten, die ihre Nachweise nicht sauber führen oder zu früh aufgeben, bleibt der Zuschlag bestehen.
Der Prozess dauert meist mehrere Monate und kann Runden von Nachfragen und Nachbesserungen umfassen. Aber jeder Euro, den du einsparst, summiert sich über die Jahre zu erheblichen Beträgen. Bei 100 Euro Zuschlag monatlich sind das 1.200 Euro pro Jahr. Über 20 Jahre sind das 24.000 Euro, die du sparen kannst, wenn du den Zuschlag loswirst.
Lass dich von einer ersten Ablehnung nicht entmutigen. Du hast mehrere Eskalationsstufen: interne Beschwerde, Ombudsmann, notfalls Gericht. Und selbst wenn die PKV hart bleibt, gibt es Auswege wie Tarifwechsel oder Basistarif, um die Belastung zu senken. Wichtig ist, dass du deine Rechte kennst und nutzt.
